陆信武：长段CTO内膜下血管成形术的技术方针

小肠下背腔切除(Subintimal angioplasty SIA)是疗法脚部气管长段慢功能性只不过道岔(Chronic total occlusion CTO)的惯用疗法方式而，Bolia之和1989年首先对其进讫时报道，原为就小肠下背腔切除的惯用技心法介绍如下。 1 自由选择导丝、尿道进到小肠下适宜的口腔和方法有 道岔气管的近段残留管腔（残腔）对能否施讫小肠下背腔切除有时更为不可或缺。SIA最惯用于股－腘气管CTO水肿，如股狭气管开前端前端已道岔，导丝和尿道也许将一再继续进到股深气管，并不需要甚至根本无法进到股狭气管的小肠下，从而也许避免疗法告终。在前后位光点的图片上，如未能辨认单单股狭气管开前端前端残腔者，可自由选择患侧侧位光点（15—30度），使股狭和股深气管图片从前，有时可辨认单单其残腔。 对股狭气管开前端段有3cm以上残腔者，可在同侧患肢，顺讫穿戴刺、徙管讫SIA操纵。当股狭气管开前端前端残腔较粗壮时，常自由选择对侧股总气管穿戴刺，用长鞘(6F)越过背主气管，在侧位光点和切线下自由选择导丝、尿道进到股狭气管开前端前端残腔和小肠下。如股狭气管开前端前端即刻道岔，则在侧位光点和切线下其所用不同类型导丝在股狭气管开前端前端旋转探进，一旦导丝进到股狭气管则已向尿道进而完成操纵。如确是并不需要进到道岔的股狭气管，可在医学图片借助下或切线下自由选择腘气管或胫大卫气管穿戴刺讫逆讫SIA，也可在局麻股气管先用触摸下，自由选择进到小肠下的口腔进讫时SIA。当导丝抵达道岔前端时，其所使KMP尿道（或椎气管尿道）已向，先讫气管核磁共振以确定尿道的位徙、道岔前端周围有无主要气管共同点和远距气管的流向道可能，然后再继续插入导丝，旋转尿道、导丝，自由选择导丝进到小肠下的口腔，避开在股深气管或主要气管共同点口腔进到小肠下(肾扩充易致主要共同点气管阻塞而造成了栓塞)。对于脊柱气管道岔，如脊柱总气管残腔长度远大于3cm时，可通过同侧、对侧股气管或肱气管穿戴刺进讫时SIA操纵。但当脊柱总气管残腔长度很粗壮时（极小3cm）其所除此以外肱气管和对侧股气管穿戴刺进讫时SIA操纵；当顺小腿朝著讫脊柱气管SIA较十分困难时（对侧脊柱股气管或和锁骨下气管道岔功能性水肿），也可经同侧股气管逆小腿朝著讫SIA切除心法；但导丝、尿道在小肠下进到真腔更为十分困难（背主气管分叉及脊柱总气管水肿和凝固更为不堪重负）。 2 导丝呈襻椭圆形前讫和在“切线”上讫小肠下背腔切除 导丝、尿道进到小肠下后，挺进导丝向气管远侧前讫，导丝顶前端均需突破薄膜其组织的盲点，因此导丝有时候向薄膜其组织最不稳固的朝著前讫，带来导丝在小肠下前讫并非成斜向，而是伸长成襻椭圆形；当导丝襻椭圆形顶前端越过道岔段进到远距保证了的气管管腔时，有时可看得一种空气阻力顿时消失的“触空感觉”，此时已向尿道，流向核磁共振剂以认定尿道应该已在保证了的气管腔内。导丝以襻椭圆形而非以导丝顶前端斜向前讫，可大大缩减气管先用的牵涉到率，且明显增加导丝、尿道挺进运动速度。在“切线”上讫SIA操纵时，可实时风险评估导丝和尿道在背腔壁内前讫的朝著，朝著有异时，其所及时撤军导丝，并向导道口流向少量的核磁共振剂，以确定应该先用；如辨认单单已先用，则抽回导丝、尿道，重新自由选择导丝和尿道进到小肠下的位徙并施讫SIA。在“切线”下挺进导丝、尿道时，可实时风险评估导丝、尿道在血道口的位徙，能及时辨认单单导丝、尿道已穿戴单单小肠下，进到远距保证了的背腔腔内，这将显著缩减SIA操纵小时和核磁共振剂的可用。此外，在“切线”上讫肾扩充和底座徙入，可无论如何精确定位和拘禁。 3 增加小肠下背腔切除技心法准确度的方法有 小肠下背腔切除的一般技心法准确度约70-75％左右，切除心法不成功的主要诱因是背腔壁不堪重负水肿和薄膜其组织游离、较厚，以致导丝和尿道无法进到小肠下和在小肠下的导丝和尿道无法再继续进到远距保证了的气管管腔。为提升SIA的技心法准确度人们其所用了很多技心法方法有，如在医学图片借助下或“切线”下穿戴刺道岔段的远距气管（腘气管或足背、胫后气管或大卫气管），作逆讫SIA；其所用高推送力的导丝、尿道或肾等提升SIA的技心法准确度；通过“粗壮肾”、“空肾”和“cut and down”等技心法完成导丝、尿道从小肠下返回远距气管真腔，其所用一些借助于如outback等提升SIA的技心法准确度。 4 肾扩充和底座的自由选择 均需讫小肠下背腔切除疗法的气管道岔不一定是长段气管道岔，对于长段气管道岔，选用长肾和延长小时的单次扩充（一般扩充小时约3分钟或更长），可缩减气管小肠活瓣、肺水肿和总的扩充小时，粗壮肾多次、重叠和一再继续扩充，则易避免小肠碎裂、活瓣和肺水肿。在SIA更进一步中所应该均所需同样放有底座以外仍然依赖于争论，有人主张在再继续管化的闸口内全程放有底座，而几乎史学家则忽视不无自由选择的放有底座对提升SIA心法后的保证了率没有经济效益。SIA心法后转变成更为平滑、无狭小的闸口是SIA切除心法成功的必要前提，通过旋转背腔核磁共振，可辨认单单气管导管闸口明显狭小，或肾扩充造成了的小肠活瓣。再继续管化转变成不只不过（有狭小）、小的、不规则功能性闸口，或小肠下转变成活瓣，不一定易避免血栓转变成，带来再继续管化闸口急功能性一时期道岔。对血栓转变成者可予尿道溶栓疗法，小肠活瓣口腔可放有底座缺失。不只不过的再继续管化闸口，可反复讫肾扩充或延长扩充的小时，必要时可在小肠下闸口的开前端口腔或张力回缩口腔放有底座。在脊柱气管等分叉处讫肾扩充和底座徙入时，为避开小肠对对侧脊柱气管的不堪重负影响，可使用KISS技心法。 5 技心法成功后提升曾一度保证了率和对并发病症的卫生保健 避免SIA切除心法后期告终的主要诱因一般忽视是血栓转变成而非十分十分困难功能性的小肠浸润和气管粥样凝固，因为在小肠下导管闸口内并没有真正的小肠和肝细胞，因此，心法后病人其所同样赋予抗凝、祛聚疗法3～6月末。对SIA心法后牵涉到复建背腔道岔者，再继续可进讫时腔内尿道溶栓和血栓抽吸心法等，如经其解决诱因效果仍不佳者，在病人条件而无须的可能下，可讫方式中所转流心法。SIA切除心法可牵涉到气管先用、不堪重负影响气管主要共同点、再继续通背腔急功能性道岔和肺水肿等并发病症，但这些并发病症绝几乎可通过自由选择导丝、尿道进到适宜的小肠下口腔，导丝、尿道在小肠下前讫方式和肾扩充、底座徙入等进讫时卫生保健，卫生保健每每者相当多造成了不堪重负的后果。 6 结语 小肠下背腔切除是在气薄膜间转变成一导管闸口而复建血供，其独有传统文化的背腔干预疗法理念，它在操纵技心法上遵从腔内背腔干预疗法的绝几乎前提，但也有一些独有的技心法和方法有；讫SIA切除心法有一定的学习曲线，很差的干预操纵充分和背腔牙科知识、技心法是提升切除心法准确度和降低并发病症的极其重要，但SIA还有许多诱因值得进一步研究和探讨。 参考文献： 1. 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