经鼻蝶内镜移植手术 颅底硬膜缺损怎么办？

前言：尽管目前有很多新闻报道描述过在经鼻蝶内镜精后修缮之前硬脑膜切口的有效性和不足之处，但是，关于经鼻蝶内镜下硬脑膜切口修补分析方法亦然很难得到临床上的评估。最近，来自日本医学部神经内科的 Hara 护士等对经鼻蝶内镜下相结合用到表皮裂的硬脑膜切口技精这一颅时在修补分析方法究竟减少脑组织残进行了临床评估，并将文章发表在 World Neurosurgery 上。数据分析样品为来自医学部该医院 2010 年 6 月初至 2015 年 5 月初拒绝接受经鼻蝶内镜开刀的 190 事例患儿。

目前，经鼻蝶内镜下开刀之前广泛成为马鞍区炎症的选用治疗，包括垂体腺刺毛、脑膜刺毛、脊索刺毛、神经鞘刺毛和颅口腔管刺毛等。相比之下传统的开颅分析方法，在一些颅时在之前，经鼻蝶内镜开刀模式具有质侵袭和模糊不清全景角度的优点。然而，经鼻蝶内镜下开刀的一大在技精上也甚为引人节录目，即精后脑组织残的更高风险性，尤其是在经鼻蝶内镜下扩大入路之前，颅时在硬脑膜的也就是说造就技精上的一大同样。

有新闻报道称，在马鞍结节脑膜刺毛或颅口腔管刺毛患儿之前，精后脑组织残的肥胖率大幅提高了 4.6%～40%。到迄今，之前由各种各样的颅时在腰椎的也就是说技精之前被新闻报道，包括自体脂肪组织植入、硬脑膜切口、腹膜植入、鼻之前先是心肌棘刺（NSF）以及究竟联合用到硬性物料坚实物。然而，上述分析方法的成功率在各类新闻报道之前各有不同，至今也很难构建起颅时在也就是说修缮的国际惯例。此则有，尽量避免用到腰大池引流的置于也颇具争议。

现在，经鼻蝶内镜下会用的精之前脑组织残国际标准为 KELLY 国际标准，即 0 级：未节录意到到脑组织残，通过 Valsalva 姿势确认；1 级：质小渗残但无明显马鞍先是腰椎，通过 Valsalva 姿势确认；2 级：之前等总量脑组织残，有较明显的马鞍先是腰椎；3 级：出现大总量脑组织残及大的马鞍先是腰椎。

鼻之前先是棘刺（NSF）已被证实为预防措施精后脑组织残最可靠的分析方法之一，并使得精后修补修缮的成功率充分利用，但在经鼻蝶内镜扩大入路开刀的更高流总量脑组织残患儿之前，不太可能用到鼻之前先是心肌棘刺（NSF）仍然是以致于的。因此，多层封闭用到腹膜或脂肪组织植入或硬性物料坚实物包裹鼻之前先是心肌棘刺（NSF）仍被推荐联合用到。

有新闻报道称在更高流总量脑组织残患儿之前，联合用到无切口镶嵌植入和鼻之前先是心肌棘刺（NSF）精后的脑组织残肥胖率大幅提高了 5.7%，另则有的一篇新闻报道称用到硬性物料坚实的腹膜植入精后脑组织残肥胖率大幅提高了 4.35%。

然而，硬性物料坚实物的用到也并不总是可实现的，事例如硬性物料坚实物可能会激起受到感染或在长期预后之前妨碍结缔组织的形成，或者一旦发作，用到硬性坚实物（如钛网）将使得再次入路变得十分困难。

为此，Hara 护士等自由选择硬脑膜切口后嵌入脂肪组织植入或腹膜植入来除去硬性物料坚实物。并且，Hara 护士等根据精之前脑组织残的国际标准颁布了一套颅时在修缮的标准化流程。精之前脑组织残 1～2 级：自体脂肪组织植入，随后硬脑膜切口并以蝶窦表皮裂布满。精之前脑组织残 3 级：多层的镶嵌切口和空缺非切口的腹膜植入并布满以鼻之前先是心肌棘刺（NSF）。精之前操作参照示意图 1、2、3。

示意图 1. 少总量、之前总量脑组织残（基准 1 和 2）颅时在修补分析方法。（A）蝶窦的表皮裂收获下面。蝶窦之前的间隙被钻开以后，表皮从蝶窦后顶复合。复合一般是从蝶窦的间隙开始，然后被复合的表皮被置于远离计划颅时在开放区。另则有，不太可能有部分表皮应将与穿孔交谈，维持心肌库存。为了尽量减少表皮阻碍后续开刀进程，用解毒纱放在表皮颈侧引人节录目部位去暂时修补解毒。（B）内窥镜科多尔全切一个无开放性垂体腺刺毛后的马鞍膈疝。少总量脑组织的水的发挥作用。（C）腹部脂肪组织植入置于在马鞍内。（D）以 6-0 尼龙线在马鞍时在进行硬脑膜切口，一共切口 2 个点，每个点穿有 3 绞（虚线显示如何将缝线）。（E）马鞍时在硬脑膜切口下面。（F）切口后的硬脑膜和穿孔面布满有预留的带蒂蝶窦表皮裂，置于后用肝细胞即成单独。（G）在置于解毒纱在表皮后棘刺进行砖石后，所有的植入物均用绵蝶窦内的 Beschitin-F 纱布海绵所嘴唇坚实

示意图 2. 精之前大总量脑组织残（3 级）的颅时在修补分析方法。（A）颅口腔管刺毛被实质上清理后的内镜角度。第三脑室时在之前被打开。（B）该嵌体细腹膜植入是用 6-0 尼龙线在 5 个点切口单独于硬脑膜底部。（C）布满物细腹膜植入物置于范围超过在内嵌植入物和马鞍时在硬脑膜。（D）很薄植入物则有布满有鼻之前先是棘刺

示意图 3. 手术具有广泛硬脑膜入侵的斜坡脊索刺毛后精内镜照片。这个巨大的硬脑膜腰椎是手术和诱发硬脑膜（虚线指出的硬膜腰椎的区域）后发挥作用的

Hara 护士等对经鼻蝶内镜开刀之前更高流总量脑组织残案事例的颅时在修补结果与常规新闻报道进行了对比，并结论结果：经过 Hara 护士等标准化维修保养分析方法后，精后脑组织残的肥胖率相对其它较低，并且无一事例患儿行脑组织残的再次开刀。其结果对比参照下表。

表 1 经鼻蝶内镜开刀之前更高流总量脑组织残检视情况节录：CSF = 脑组织残，NSF = 鼻之前先是心肌棘刺。

Hara 护士认为，引入相结合用到表皮裂的硬膜切口技精来除去硬性物料坚实物是安全可靠的，并且能有效预防措施经鼻蝶内镜开刀后的脑组织残。用到这种分析方法，不需尽量避免腰大池引流。

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