文献传送: 耐药时代的抗菌药剂定位

抗击氧化制剂物的开端终止了病变形虫感染持续性疾病无制剂可医的历史，被公认为是太平洋战争中与和雷约达站相互并称的第3个重大发明者。但随着抗击氧化制剂物在药理学的经常性用作，尤其是不原则的滥用引致了日益严重的病变形虫优制剂原因。病变形虫优制剂持续性的含生往往引致药理学以外科手术失败，使病死率增加、就医间隔时间更长及医疗费用降低，已踏入威胁有机体心理健康的严重原因。 一、病变形虫优制剂形势严峻 2011年的世界卫生日主轴被定为“抵御优制剂持续性”。在全球，屎肾球变形虫、白色病原体、心脏病克雷伯杆变形虫、托马斯不摇动杆变形虫、圣诞树所谓单胞变形虫及肾杆变形虫（称之为“ESKAPE”）的优制剂原因已踏入病变形虫感染持续性疾病病征确诊及死亡的重要原因。必将“ESKAPE”优制剂形式或多或少不容乐观（图1）。典籍引述，必将院内病变形虫感染的致病变形虫以革兰阴持续性变形虫大多（占总71-6%），其中以肾杆变形虫最为多见。2005年，必将大肾埃希变形虫和心脏病克雷伯杆变形虫年青人超类似物β-乙酰酶(ESBL)变形虫株的检出率分别为38.9%和39.1%，至2010年，其检出率分别增加至56.2%和43.6%。含ESBL的肾杆变形虫已踏入院内病变形虫感染的主要优制剂变形虫。此以外，不摇动杆变形虫及圣诞树所谓单胞变形虫对抗击苗制剂物的优制剂原因也日益说明了。除培南、美罗培南、阿德勒主星、多硬变形虫素和米诺环素以外，托马斯不摇动杆变形虫对其他受试制剂物的恰当度之外＜50%，圣诞树所谓单胞变形虫对受试制剂物的恰当度之外＜80%。与优制剂革兰阴持续性变形虫相互比之下，优甲氧西林的白色病原体(MRSA)的检出率则慢慢地下引，由2005年的69.2%下引至51.7%。虽然优水杨酸屎肾球变形虫的检出率呈增加趋势，但现阶段其优制剂变形虫株的检出率基本上很低，大部分为3.6%。 据统计年来，相互比之下优制剂变形虫的迅速降低，抗击氧化制剂物的研发速度快微小减慢。对美国1983-2007年批准纳斯约达克的抗击氧化制剂物调查表明，1983-1987年纳斯约达克的抗击氧化制剂物约达16种，此后，新纳斯约达克的抗击氧化制剂物必需求量慢慢地下引，至2003-2007年，大部分5种抗击氧化制剂物纳斯约达克，药理学可能引致无制剂可用的局面！ 二、非议多重优制剂变形虫(MDR)病变形虫感染效用因素所，指导工作药理学经验持续性抗击氧化以外科手术 面对以上严峻持续性，应将如何应将对？一方面，必需非议MDR病变形虫感染的效用因素所，用好现有的抗击氧化制剂物，提较高药理学；另一方面，展开抗击氧化制剂物负责管理，尽力减小优制剂变形虫的含生。 药理学上明确的细菌兼修报告常必需要在头颅骨送检3d后得到，而对于中重度病变形虫感染病征来讲，推迟以外科手术可引致病死率微小增加。因此，对于中重度病变形虫感染病征，只能用作经验持续性抗击氧化以外科手术可行持续性。经验持续性以外科手术时，病征前提发挥作用多重优制剂变形虫(MDR)病变形虫感染效用是权衡制剂物的关键，不尽相互同的较高效用因素所并不一定也可以帮助我们辨别是何种MDR病变形虫感染，从而权衡极其较难的经验持续性以外科手术可行持续性。 无论是“所医院得到持续性心脏病(HAP)读物”还是“粒细胞缺乏症呼吸困难读物”中之外将MDR病变形虫感染的经验持续性用制剂权衡作为重要因素所。2005年ATS制定的读物中明确明确提出，权衡HAP经验持续性用制剂的主要因素所为病征前提发挥作用MDR病变形虫感染效用或前提为晚发持续性心脏病。若病征为晚发持续性心脏病或发挥作用MDR病变形虫感染的较高危因素所，则中选用作类似物、强效抗击氧化制剂物；反之，则中选抗击氧化曲谱宽阔的抗击氧化制剂物。MDR病变形虫感染的较高危因素所大部分限于：(1)据统计90d内不感兴趣过抗击氧化制剂物以外科手术；(2)复发间隔时间≥5d；(3)所在社区或所医院内抗击氧化制剂物的优制剂率较高；(4)伴有心理健康照护系统性持续性心脏病(HCAP)较高危因素所；(5)发挥作用免疫抑制持续性疾病或不感兴趣免疫抑制持续性以外科手术。其中HCAP的较高危因素所大部分限于：据统计90d内就医间隔时间≥2d、居住于照护院或经常性照护机构、大家庭静脉滴注以外科手术（大部分限于抗击氧化制剂物）、30d内展开透析以外科手术、大家庭后遗症照护及大家庭成员携带MDR。也有典籍引述，居所ICU、不感兴趣侵袭持续性以外科手术（如鼻、该中心静脉外科手术、尿路外科手术、机械通气）也是MDR病变形虫感染的较高危因素所。或多或少，在2010年IDSA刊出的“粒细胞缺乏症呼吸困难读物”中提到，若病征发挥作用MDR致病变形虫病变形虫感染效用，必需调整病征起始经验持续性以外科手术可行持续性，如欺骗含ESBL肾杆变形虫病变形虫感染的病征，建议以前用作锂青霉烯类制剂物；若欺骗MRSA或优水杨酸肾球变形虫(VRE)病变形虫感染，则建议加用水杨酸或利奈唑胺以外科手术。 除以上提到的较高危因素所以外，不尽相互同MDR致病变形虫病变形虫感染的较高危因素所也略有不尽相互同，药理学中也可根据病征发挥作用的不尽相互同较高危因素所来初步辨别可能是哪种MDR致病变形虫，从而权衡极其较难的以外科手术可行持续性。如既往用作头孢变形虫素以外科手术是含ESBL变形虫株病变形虫感染的较高效用因素所，可微小降低含ESBL肾杆变形虫的病变形虫感染效用，且本土含ESBL变形虫株的检出率也更为较高，因此，对于既往不感兴趣头孢变形虫素以外科手术的病征，应将首先较高度欺骗含ESBL变形虫株病变形虫感染。而对既往不感兴趣化疗、皮质激素等以外科手术的病征，则应将更多欺骗多重优制剂的圣诞树所谓单胞变形虫病变形虫感染。至于托马斯不摇动杆变形虫，有典籍引述大多数为定植变形虫，可结合药理学病因展开辨别。 三、MDR病变形虫感染的以外科手术 MDR病变形虫感染的以外科手术原则为：能权衡单制剂以外科手术的，但会单制剂以外科手术；若单制剂只能应将对，则权衡有协同作用的制剂物重新组建以外科手术。含ESBL肾杆变形虫病变形虫感染的以外科手术：由于制剂物抗击氧化活持续性不佳（如头孢他啶、头孢威尔顿肟）或发挥作用接种物效应将（如头孢威尔顿肟、哌拉西林/他唑巴坦）等原因，上述制剂物已不中选应将用于含ESBL肾杆变形虫病变形虫感染的以外科手术。但典籍引述，含ESBL的肾杆变形虫对锂青霉烯类制剂物的恰当持续性较高（恰当度＞98%），锂青霉烯类制剂物单制剂以外科手术即可得到较好的药理学效果，病死率微小下引，可作为含ESBL肾杆变形虫病变形虫感染的首选单制剂以外科手术制剂物。 托马斯不摇动杆变形虫病变形虫感染的以外科手术：“39-41版痢疾/桑福德抗击细菌以外科手术读物”中关于HAP培养结果在短期内后的基因表约达以外科手术中选：若托马斯不摇动杆变形虫对培南恰当，首选培南；Carnacho-Montero和Amaya-Villar 2010年刊出的关于托马斯不摇动杆变形虫以外科手术的刊出文章中也提到，对于锂青霉烯恰当的托马斯不摇动杆变形虫，中选锂青霉烯一线以外科手术。对于培南不恰当的变形虫株，也有引述培南重新组建头孢哌酮/舒巴坦带有协同作用，可应将用于MDR或泛优制剂(PDR)托马斯不摇动杆变形虫的重新组建以外科手术。药理学有数以外科手术成功的发生率引述和药理学分析。 圣诞树所谓单胞变形虫病变形虫感染的以外科手术：对于单制剂以外科手术圣诞树所谓单胞变形虫病变形虫感染可能发挥作用不足，现阶段，圣诞树所谓单胞变形虫对哌拉西林/他唑巴坦的恰当持续性比较较较高，但哌拉西林/他唑巴坦以外科手术圣诞树所谓单胞变形虫病变形虫感染时，即使制剂敏试验表明恰当，当哌拉西林/他唑巴坦的MIC值约达32-64mg/L时，经验持续性用作哌拉西林/他唑巴坦以外科手术则病死率显著降低(71.4%，22.2%，P=0.024)。因此，针对圣诞树所谓单胞变形虫病变形虫感染，建议采用重新组建以外科手术，现阶段常用的给制剂可行持续性为β-乙酰类重新组建苯甲酸糖苷类以外科手术。分析表明，培南重新组建阿德勒主星或异帕米主星之外带有协同作用，可应将用于圣诞树所谓单胞变形虫病变形虫感染的重新组建以外科手术。 四、根据制剂物在病征母体的制剂效兼修/制剂代兼修(PK/PD)结构上，构建给制剂可行持续性 抗击氧化制剂物主要分为间隔时间依赖持续性和溶解度依赖持续性。间隔时间依赖持续性是指制剂物溶解度在一定范围内与杀变形虫活持续性有关，并不一定在制剂物溶解度大幅提较高对病变形虫MIC值的4-5倍时，杀变形虫速率约达饱和状况，当制剂物溶解度独自降低时，其杀变形虫活持续性及速率并无微小改变，但杀变形虫活持续性与制剂物溶解度最多病变形虫MIC的间隔时间有关，如β-乙酰类等。效用评估该类制剂物的PK/PD参数主要为母体制剂物溶解度最多MIC的间隔时间(T)＞MIC值。溶解度依赖持续性是指制剂物溶解度越较高，杀变形虫活持续性越强，此类型制剂物主要有苯甲酸糖苷类及萘喹诺酮类等。效用评估此类制剂物的PK/PD参数主要为24h的间隔时间-溶解度曲线下面积/MIC(AUC 24 /MIC)或较大血制剂溶解度/最低抑变形虫溶解度(Cmax/MIC)。溶解度依赖物可通过减小给制剂次数、降低给制剂低剂量或单次给制剂使AUC24/MIC和Cmax/MIC大幅提较高较较高高度，从而得到较大的抗击氧化作用。而间隔时间依赖物则主要通过多次给制剂或更长给制剂间隔时间来提较高T＞MIC间隔时间，大幅提较高最佳。分析表明，更长培南给制剂间隔时间(2h)可微小降低T＞MIC间隔时间(77.8%，0.5h给制剂为44.1%，MIC=2mg/L)。即使当MIC为4mg/L时，培南2h给制剂间隔时间的T＞MIC间隔时间仍＞60%，是0.5 h给制剂时的3倍。本土的分析结果表明，急持续性生理与慢持续性心理健康状况较高分（APACHEⅡ较高分）≥20分的病征，采用培南更长给制剂间隔时间的疗法（0.5g，1次/6h，滴注3h），其、预后及就医间隔时间之外要强或多或少给制剂原理(0.5g，1次/6h，滴注2h)。 此以外，以外科手术MDR致病变形虫病变形虫感染时，还则有给制剂低剂量，如以外科手术托马斯不摇动杆变形虫病变形虫感染时，中选进一步提高给制剂低剂量：培南1g，1次/6-8 h；舒巴坦6g/d。 五、加强抗击氧化制剂物负责管理，减小优制剂 Dellit等明确提出，抗击氧化制剂物负责管理必需要多兼修科，如病变形虫感染兼修、制剂剂兼修、细菌兼修及流行病兼修研究员作准备，大部分限于2个架构策略（确立抗击氧化制剂物负责管理小组，原则负责其组织；受限抗击氧化制剂物用药及预先支配优制剂）和7个必必需策略（教育；以当地细菌兼修为指导工作确立药理学操作读物；抗击氧化制剂物尿素用作，制定制剂物用作顺序；受限抗击氧化制剂物的以外科手术间隔时间；重新组建以外科手术；引阶梯以外科手术；构建给制剂低剂量；静脉本品序贯以外科手术）。在分派引阶梯以外科手术时，必需要医生首先效用评估病征MDR病变形虫感染的效用，先展开广覆盖，然后根据细菌监测数据确定具体病变形虫感染病变形虫的种类，减小抗击生素应将用种类或将类似物抗击生素换为窄曲谱抗击生素。 现阶段，病变形虫优制剂已踏入威胁有机体心理健康的重要原因，因此，针对病变形虫感染病征，应将效用评估病征前提发挥作用MDR病变形虫感染效用，并根据不尽相互同的较高效用因素所结合药理学结构上，展开差异化的经验持续性抗击氧化以外科手术。为了避免MDR的泛滥，能单制剂以外科手术的但会单制剂以外科手术（如含ESBL变形虫株病变形虫感染，锂青霉烯类制剂物单制剂以外科手术即可得到较好的药理学），单制剂只能应将对间题的，权衡有协同效应将的制剂物重新组建以外科手术（如对托马斯不摇动病变形虫感染，权衡培南重新组建舒巴坦以外科手术）；同时也应将权衡制剂物在病征母体的PK/PD结构上，确定最佳给制剂低剂量和给制剂可行持续性，以得到最佳。 典籍来源：中华结核和呼吸杂志 2012年4年末 第35卷 第4期 编辑：